(一)排卵异常:是指无排卵、排卵稀发或排卵不规律。排卵异常可导致不孕,无排卵可以是卵泡发育欠佳,也可以是卵子从卵泡液中释放障碍。诊断:1)血FSH水平:血中FSH水平可以预测你是否接近更年期。2)血孕激素水平:孕激素水平可以判断是否有排卵。3)超声:可以动态观察卵泡发育及排卵情况;还可以估计卵巢功能,如有很少小卵泡的小卵巢是近绝经期的标志。4)子宫内膜活检:取一小块子宫内膜组织做病理检查,观察其生长的是否可以支持妊娠。问答:1、怎样知道我是否排卵?答:监测是否排卵可以通过测尿中的LH峰来确定,尿LH峰后24-36小时会排卵。排卵一般发生在月经前2周(如你的月经周期为28天,排卵一般在第13-15天,月经来鲜红色血第一天算第1天),如果你在月经中期的每天测尿板,却都没有LH峰,你可能没有排卵。如果月经延迟的人,排卵时间也会延迟。2、样绘制基础体温可以帮助预测排卵?答:排卵后你的基础体温可以升高0.3-0.5℃一般在下次月经开始的2周前,如果你的基础体温在月经中期没有升高,你可能没有排卵。基础体温不能预测排卵,但可以确定你是否排过卵。(二)输卵管疾病:是指输卵管阻塞或受损。输卵管疾病是造成不孕的常见原因之一。形成粘连阻塞的原因主要有盆腔急慢性炎症(可能无明显临床表现)、子宫内膜异位症、腹部或妇产科手术史等。输卵管疾病可以阻止卵子与精子在输卵管的结合受精,或者即使形成受精卵,也无法移到子宫内,可能形成输卵管妊娠,使你的输卵管进一步受损。诊断:既往的治疗史和盆腔检查对诊断有帮助。1、子宫输卵管造影:将造影剂注入子宫输卵管内,在X线下观察是否有输卵管异常。2、腹腔镜:通过脐部放入腹腔一根细的光纤镜,观察盆腔、子宫和附件情况,有时可分离粘连带。(三)盆腔粘连性疾病:是指瘢痕粘连带将盆腔脏器粘在一起。人的腹腔脏器表面覆有一层光滑的组织,脏器表面的润滑使比邻的脏器可以自由滑行,但当表面受损或发炎时,易形成瘢痕组织。瘢痕组织会使2个脏器之间粘连,2个脏器之间的瘢痕组织带称作粘连带。粘连经常会引起不孕,如果它们发生在输卵管内或周围,则会阻碍精卵的结合;如果输卵管只是部分阻塞,精卵可以受精,但胚胎移回子宫受阻,导致宫外孕。如果卵巢出现粘连,可能会影响排卵;粘连发生在子宫腔内,则会影响胚胎着床。诊断:你的病史和盆腔检查可以为诊断提供帮助,但要确诊,需要做腹腔镜或宫腔镜检查,腹腔镜可以直视你的盆腔粘连部位,有时还可以松解粘连。宫腔镜可以观察子宫腔有无粘连,并可以松解粘连。问答:1、什么原因可以引起盆腔粘连性疾病?答:任何原因损伤到覆盖在脏器上的腹膜(脏层腹膜),都可以造成粘连。感染、外科手术史、子宫内膜异位症引起的炎症是最常见的原因。不常见的原因有肠道或阑尾手术。卵巢、输卵管、子宫或宫颈的手术也可以造成粘连。感染和子宫内膜异位症可引起感染,损伤腹膜而造成粘连。2、盆腔粘连会有什么症状?答:患有盆腔粘连的妇女可能除了不孕之外,没有任何症状。可能有的症状主要有自觉腹部或盆腔痛、月经痉挛痛、压痛、性交痛、或肠蠕动时痛。(四)子宫内膜异位症:子宫内膜异位症是指子宫内膜组织生长在子宫外。子宫内膜异位症是引起不孕的常见原因之一。子宫内膜组织生长在子宫外,附着于腹腔其它组织如卵巢和输卵管。子宫内膜组织无论在子宫内外,同样反应月经周期的激素变化,增殖然后下次月经出血,但生长在盆腔的内膜,不能象来月经那样将血排出体外,出血部位易引起炎症反应,形成粘连。粘连组织可以阻塞输卵管或影响排卵。另外,生长在卵巢内的内膜组织周期出血,形成卵巢囊肿,称作子宫内膜异位囊肿,可以干扰排卵。子宫内膜异位症是进行性疾病,它可能趋向于越来越严重,且治疗后易复发,子宫内膜异位症通常到绝经期症状会缓解。诊断:你的病史和盆腔检查可以提示子宫内膜异位症,但只有腹腔镜能明确诊断。问答:1、子宫内膜异位症的症状是什么?答:可以有痛经、异常月经出血或性交痛,也可以没有症状。2、为什么我会有这种病?答:子宫内膜异位症的原因仍然不明确。(五)不明原因不孕:是指女方和男方经过各种检查后,仍不能确定不孕的原因。大约10~15%的不孕患者属于此类。不明原因不孕的诊断一定要经过腹腔镜检查,排除子宫内膜异位症和盆腔粘连。不明原因不孕可能有卵子和精子的功能异常,但无法用方便实用的方法检测出来。(六)多囊卵巢综合征(PCOS):是卵巢产生过量的雄激素和很多小囊泡的一类疾病。PCOS引发激素失衡,从而造成排卵障碍。诊断为PCOS的女性通常有低的FSH和高水平的LH。FSH可以刺激卵巢中的卵泡生长,产生成熟的卵子,如果长期缺乏FSH,你的卵泡不能成熟,就不能排卵,从而造成不孕。而卵巢中的未成熟卵泡就形成小囊泡。 高水平的LH产生过量的雌激素和雄激素。高水平的雌激素可以使子宫内膜增厚,造成月经量过多和/或月经不规律;长期的高雄激素水平可产生痤疮和多毛。 PCOS的妇女可有胰岛素的代谢异常,这会加重排卵异常,使雄激素水平升高及导致肥胖。诊断:病史和盆腔检查对PCOS的诊断是必需的1、血激素水平的检查:FSH LH E2 T DHEAS(脱氢表雄酮)2、超声检查:每个卵巢中有≥12个窦状卵泡。3、内膜活检:通过内膜活检可以了解你的子宫内膜是否有异常。问答:1、PCOS的共同症状是什么?答:你可以有明显的不规律月经或闭经,还可能有其它症状包括痤疮、多毛、肥胖和不孕。2、为什么我会得这种病?答:PCOS得病因尚不清楚,遗传因素和胰岛素代谢异常可能扮演重要角色。(七)卵巢早衰:绝经期通常发生于妇女42-56岁。卵巢早衰(绝经期提前)是指绝经期发生于40岁之前。发生绝经期提前得妇女通常卵巢中得卵子已经耗竭。卵巢早衰发生得原因不清楚,但有一些使卵巢停止产生卵子的原因:如某些化学和医学治疗可以使卵巢受损,包括化疗和放疗;自体免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎有时导致卵巢早衰,因为免疫系统形成抗体可以使卵巢损伤;遗传因素也扮演重要角色。诊断:病史是诊断卵巢早衰的重要依据,另外需要一些实验室检查来明确诊断。1、血中FSH水平:月经周期特定时期的FSH水平升高,可以确诊卵巢早衰。2、超声检查:表明卵巢明显缩小或窦状卵泡数明显减少。3、免疫试验:检测自体免疫如甲状腺、甲状旁腺和肾上腺的问题,可以与发展中的提早绝经有关。4、染色体核型分析:可以检测是否是遗传因素导致卵巢早衰。问答:1、卵巢早衰的症状是什么?答:早期可有月经不规律、月经量少、潮热、情绪变化,性欲减低和阴道干涩等,渐渐绝经。 2、卵巢早衰的病人可以怀孕吗?答:如果卵巢早衰的病人想怀孕的话,需要做赠卵的试管婴儿。(八)重复性流产:发生3次或3次以上的自然流产,可定义为重复性流产。妊娠中约20%会在20周前自然流产,大部分流产发生在12周前,通常发生3次或3此以上,才称为重复性流产。发生重复性流产的原因主要有遗传缺陷、子宫畸形、子宫肌瘤和宫腔粘连等,某些激素如:泌乳素、甲状腺素或孕激素的失衡也可以引起流产。某些疾病如:糖尿病或免疫系统异常也会增加流产的机会。另外还有不明原因的流产。诊断:你的病史、盆腔检查及下述的检查可帮助诊断1、染色体核型检查:帮助确定是否有遗传缺陷。2、子宫输卵管造影:可以确诊是否有子宫畸形。3、宫腔镜:排除有无宫腔粘连。4、阴道超声:观察子宫、卵巢和输卵管的情况5、血中激素水平:观察有无激素水平异常。6、抗心磷脂抗体:此抗体升高可造成流产。7、甲状腺功能检查:甲状腺功能异常可造成流产。8、血糖:检测有无糖尿病。问答:1、哪些危险因素与流产有关?答:随着年龄的增长,特别是妇女超过35岁,流产的机率会增加。吸烟、咖啡因和酒精会增加流产的机会。还有一些药物,也会增加流产的危险性。2、习惯性流产的治疗有哪些?答:如发现问题要对症治疗,如有子宫畸形或子宫肌瘤,应行手术治疗。一些免疫问题或激素水平的失衡应选择正确的药物治疗或免疫治疗。(九)免疫不孕抗精子抗体:精液及宫颈粘液中存在:精子颤动现象,精子穿透性下降,阻止精子穿过宫颈粘液。诊断:抽血和取精浆、宫颈粘液做检查治疗:1 避孕套6-12月,避免精子抗原暴露于女性生殖道,可使AsAb下降。2、免疫抑制剂:类固醇类激素(栓、口服药)。3、IUI:避开宫颈粘液+精子洗涤使有害作用减少到最小。整个生殖道都存在,有些效果不佳。4、IVF-ET:效果佳(十)年龄与不孕年龄对女性生殖能力起重要作用。随着年龄增长,会发生很多生物学改变,对怀孕和维持妊娠很不利。从30-35岁女性的生育能力逐渐降低;40岁以后急剧下降。自然流产和染色体异常的发生率增加,如:Down’s综合征发生的机会,也随着年龄的增长而提高。而试管婴儿等辅助生殖技术的成功率随着年龄的增长亦逐渐降低。为什么年龄会在生育中扮演重要角色呢?一个原因是,当妇女年长时,很少有规律的排卵;另一个原因是,这是她们会有很多造成不孕的疾病,如子宫内膜异位症等。但更重要的原因是女性卵子的质量降低和数量的减少。更多的卵子趋向染色体异常,从而导致流产。年龄因素致不孕的诊断:你的病史和盆腔检查是必要的,另外需做以下一项或多项检查:1、FSH:月经初期血中FSH水平升高可能与年龄相关的不孕有关。2、E2:月经初期血中E2水平升高可能与年龄相关的不孕有关。3、超声显示:窦状卵泡数少。3.克罗米酚试验:可以用来检查卵巢功能。于月经第3天抽血查FSH,第5-9天口服克罗米酚,月经第10天重复抽血查FSH,如果FSH有显著升高,说明卵巢功能低下。
一、 伤口护理:因腹腔镜的患者,住院天数极短,所以患者返家后,每天一定要注意伤口有无红、肿、热、痛的现象,以防感染发炎的发生,不过由于腹腔镜手术伤口小,术后伤口的发炎相当少见。 二、生活起居:维持舒适的生活,并做微量的运动,有助于身体的康复,施行腹腔镜输卵管手术及腹腔镜卵巢手术的患者,在手术一周内也要注意适量活动,这样有助于身体早日复原。手术一周后即可去掉腹部敷料,可淋浴,并逐渐恢复正常活动。在手术后二周应可恢复往日的正常的作息。 三、营养摄取:通常腹腔镜手术恢复清醒后,应该都可以恢复进食,起先,先喝些温开水,没有不适应的现象,就可以开始进流质的食物,隔天就可恢复正常的饮食,由于伤口的愈合需要利用蛋白质,因此要摄取高蛋白质的食物,以加速伤口的愈合,并避免刺激性的食物。 四、性生活:一般腹腔镜手术者,在两周后即可恢复正常的性生活,而一般不孕症患者,进行输卵管检查及整型手术者,有时为配合排卵的时间,则一周后也可进行同房,不过行房时不宜太过激烈才行。
1、子宫肌瘤患者手术后出院如何自我护理 ①术后清洁:出院后腹壁的切口需保持干燥,一周后再沐浴(禁盆浴),因出院时缝线刚拆除,针眼还未完全愈合,况且切口的痂尚未脱落,因此不宜沐浴。当然全身皮肤仍需保持清洁以擦澡为宜,每晚或便后洗会阴。 ②疼痛护理: A、一般出院时可能仍有稍许腹部切口处吊痛,不时有针刺样痛均属正常,如切口疼痛明显,需检查一下是否红、肿,排除感染可能,如有脓液挤出需到医院换药,仅仅红肿可以购买红外线灯泡装在台灯底座上,妥善放置后照射腹部,每日二次,每次20分钟,以不感觉烫为宜。 B、腰部酸痛:轻微的酸痛经过休息数日后一般会自行好转,如酸痛明显需到医院请教医师排除麻醉后留下的后遗症,必要时用一些药物。 C、排尿痛:极大部分患者不会有此症状,少部分可能出现排尿时小腹部放射性疼痛,可能是手术引起,因子宫与膀胱相邻,如盆腔有粘连情况,则切除子宫时与膀胱分离,可能稍稍有擦伤,数日后自行好转,平素多吃开水,自觉排尿时立即排尽,不要憋尿时间太长。如排尿时尿道口疼痛,可能是泌尿道感染所致,轻度者通过每天多喝开水就行,严重者需上医院进一步检查治疗。 ③可能出现的异常症状: A、阴道出血:行肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤剔除术者,子宫壁有伤口,这会导致术后有少量的阴道流血,一般不会超过10天,均属正常,如大于半月应上医院检查; B、行次全切除术后一般不会出血,但如宫颈切缘部位高,可能每月于月经来潮的日子会有少许阴道出血,量的多少视宫颈切缘的高低而定,如切缘高、内膜残留多则阴道出血相对偏多,反之,阴道出血少。 C、子宫全切术后,10-15天可能会有少量黄色分泌物或血性分泌物可观察几天,自然消退,如出现脓性分泌物,可能是阴道切口残端有感染或阴道炎应去医院诊治、查明原因,及时处理。若子宫次切或全切患者出现大量的阴道流血,有可能是缝线裂开,应立即去医院急诊检查。 ④饮食:出院后宜清淡、自已喜爱的易消化的高蛋白、高维生素和高矿物质饮食。多吃蔬菜水果以保持大便通畅,因便秘易使阴道残端缝合处变薄,破裂出血的危害。 ⑤性生活适应:子宫肌瘤挖出禁止性生活一个月。子宫次切术、子宫全切术分别待二个月、三个月上医院复查正常后可恢复性生活。但妇科肿瘤患者的性问题除了受生理和心理方面的影响外,还受患者及其性伴侣错误观念的影响,常使妇女担心不再是个女人,担心丈夫从此不再爱她,不再有性生活。其实这些担心都是多余的,可以与护理人员或医师取得联系问清原由,消除不必要的顾虑,使其性生活能达到协调、美满。 2、子宫肌瘤患者术后如何随访 ①子宫肌瘤挖出术患者,术后3个月一次,以后每半年一次,复查内容:B超、妇科检查、主要查看子宫肌瘤是否复发、子宫的大小、子宫壁伤口是否愈合、附件情况 ②子宫次切术后2个月复查,复查内容:B超、妇科检查、查看盆腔情况尤其宫颈上端伤口及腹壁切口是否感染、溃疡等 ③子宫全切术后3个月复查,复查内容:B超、妇科检查(重点检查阴道残端是否愈合) ④子宫肌瘤保守治疗患者,定期随访检查,每3-6个月一次,观察病情及肌瘤变化,决定是否进一步处理。 3、子宫肌瘤剔除术后如何预防复发,子宫肌瘤剔除术后患者需避孕2年。并做好以下几点以防复发: ①避免雌激素的长期和过度的刺激,合理使用激素类药物,少吃营养滋补品。 ②保持健康稳定乐观的心态,有利于性激素(雌、孕、雄激素)维持平衡,激素分泌受高级神经中枢调节。 ③避孕节育,患子宫肌瘤的个体,虽子宫肌瘤剔除后,往往还有一些看不见的小肌瘤的存在。妊娠可使肌瘤发展加快,故应避孕,减少妊娠次数,肌瘤患者不宜使用口服避孕药,因内源性和外源性雌激素的刺激均可使肌瘤发展,也不宜安放宫内节育器,易造成子宫出血增多,可采用其它避孕的方法。 ④加强锻炼,提高身体素质,增强免疫功能和抗病能力。 ⑤均衡营养,合理进食,避免因微量元素的摄取不足和利用障碍而导致肌瘤的复发。
1. 什么是多囊卵巢综合征?多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)是最常见的妇科内分泌疾病之一。以雄激素过高、慢性无排卵、卵巢多囊改变为特征,经常伴随有胰岛素抵抗和肥胖。2. 什么是胰岛素抵抗?外周组织对胰岛素的敏感性降低,胰岛素的功能低于正常,称为胰岛素抵抗,这时候人体会认为胰岛素分泌不足,而产生过量的胰岛素,不仅影响体内的糖代谢,导致血糖异常,也能作用于垂体,促进雄激素分泌,胰岛素抵抗和雄激素过多可互为因果。3. 多囊卵巢综合征发生率高吗?在育龄妇女发生率约 5 %~10 %,在妇科内分泌疾病中占到 40 %~60 %,在需要辅助生殖的妇女中占 50% 以上。4. 多囊卵巢和正常卵巢有什么区别?正常成熟卵巢呈扁椭圆形,大小约 4 cm×3 cm×1 cm,重约 5~6 克,表面由白膜覆盖,呈灰白,其内有大小不等的各级发育卵泡,每月排出一枚成熟卵泡。多囊卵巢双侧均增大,为正常大小的 2~5 倍,表面包膜增厚、坚韧,白膜比正常厚 2 ~ 4 倍,其下可见 12 枚以上大小不等的囊性卵泡。5. 为什么会发生多囊卵巢综合征?关于病因科学上没有完全明确,目前认为由多种病因所致,可能是某些遗传基因和环境因素相互作用的结果。6. 多囊卵巢综合征有哪些危害?由于多囊卵巢综合征的病理内分泌变化,可能会引起不孕、Ⅱ型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜增生甚至子宫内膜癌。7. 多囊卵巢综合征为什么导致糖尿病?超重、高雄激素和高胰岛素、无排卵都是糖尿病的高危因素,发病率是年龄相当的正常女性的 7 倍。8. 多囊卵巢综合征对心血管有什么影响?高胰岛素血症能够直接作用于动脉血管,使其发生硬化性作用,还可以间接影响脂蛋白状态,从而增加心血管疾病的发生。9. 多囊卵巢综合征会影响怀孕吗?体内雄激素过量,不仅抑制卵泡成熟,还影响排卵的进行,持续无排卵,最终导致不孕。但也有部分妇女偶发性排卵,自然受孕,但总体来讲比正常妇女自然怀孕几率低。10. 多囊卵巢综合征一般在什么时候发病?多囊卵巢综合征大多于青春期起病,在月经初潮前或之后出现肥胖、月经不规则、体毛多等。11. 为什么有些多囊卵巢综合征患者外貌看起来像男性?由于体内过多的雄激素会刺激毛发的加速生长,雄激素还能促进皮脂腺发育产生大量皮脂导致痤疮的发生。所以,一些患了多囊卵巢综合征的女性会出现面部痤疮及躯体多毛的现象,在嘴唇上方、下颌、乳晕周围及下腹正中线等多处长出粗硬而长、颜色较深的毛发,严重影响女性的外观和心理。12. 多囊卵巢综合征患者还有什么症状?月经失调是最常见的症状,多是月经周期延长(35 天~6 月),甚至闭经,也可以表现为不规则出血。育龄妇女可表现为不孕。50% 以上的患者体型肥胖,体重指数(体重/身高 2)≥25 kg/m2,以腹部肥胖为主。一些患者会出现阴唇、颈背部、腋下和腹股沟等皮肤皱褶处的灰褐色色素沉着,皮肤增厚,对称分布,称为黑棘皮症。也有临床表现并不典型的患者。13. 多囊卵巢综合征需要做哪些检查?(1) 测量基础体温;(2) B 超检查;(3) 诊断性刮宫;(4) 还可以做腹腔镜监测卵巢及取卵巢组织活检确诊;(5) 内分泌检查雄激素、孕激素等激素的水平;(6) 腹部肥胖的患者还应检测血糖和血脂。14. 多囊卵巢综合征的诊断标准是什么?(1) 排卵明显减少甚至无排卵;(2) 高雄激素的临床表现;(3) 超声提示卵巢多囊改变;(4) 以上 3 项中符合 2 项并排除其他高雄激素的病因,可以确诊。15. 多囊卵巢综合征怎么治疗?治疗包括:降低雄激素水平,调整月经周期,改善胰岛素抵抗和促进排卵,恢复生育能力。16. 怎么治疗多囊卵巢综合征伴随的胰岛素抵抗?对肥胖患者或者有胰岛素抵抗患者使用二甲双胍,此药可以增加外周组织对胰岛素的敏感性,降低血胰岛素水平,纠正高雄激素状态,提高促排卵治疗的效果。17. 多囊卵巢综合征的并发症能预防吗?长期无排卵的患者坚持口服避孕药,可以预防子宫内膜增生而发展到癌变。避免长期过度使用促排卵方法,有引发卵巢癌的可能。优化饮食,防止热量过剩,坚持运动,控制体重、血糖、血脂,预防心血管疾病。18. 多囊卵巢综合征患者生活中需要注意什么?对于肥胖型患者,要从日常生活中进行改善,调节饮食,注意热量、脂肪的控制,荤素搭配和多样化,避免营养过剩或不足。坚持体育锻炼,以控制体重,缩小腰围。19. 多囊卵巢综合征患者必需减肥吗?减肥对于肥胖型患者是一个有效的疗法,不仅可以减轻高胰岛素血症和高雄激素血症、改善月经、恢复排卵,甚至能够怀孕。20. 多囊卵巢综合征患者怎么恢复正常月经周期?在医生的指导下使用短效口服避孕药,其中含有雌孕激素,不仅能恢复月经,还能有效地抑制毛发生长和痤疮。但停药后周期往往又恢复为不规则,所以建议长期服药至绝经期。21. 怎么降低雄激素?地塞米松、孕酮等药物口服可以对抗雄激素,此外螺内酯不仅能抗雄激素,使用 6~9 个月还能治疗多毛。22. 多囊卵巢综合征患者怎么促排卵治疗?对于有生育要求的患者,进行促排卵治疗,氯米芬为一线促排卵药物,对氯米芬抵抗的患者可以使用二线药物,如促性腺激素。23. 促排卵治疗有副作用吗?促排卵治疗容易发生卵巢过度刺激综合征,可导致腹胀、腹水、恶心呕吐、体重增加等症状,严重者甚至休克,所以需要严密监测,加强预防。24. 多囊卵巢综合征月经失调可以自己吃避孕药调经吗?每个人的病情和具体情况不一,需要进行个体化治疗,具体的用药方案、剂量、疗程都应该由专业的医师来确定,尤其激素类药物,禁忌症多,副作用大,切忌自行盲目用药。25. 多囊卵巢综合征可以手术治疗吗?手术治疗有两种方法,对于黄体生成素和睾酮水平高的患者可以进行腹腔镜下卵巢打孔术,优点是疗效确切、损伤小、价格适中等。以前常用卵巢楔形切除术,可以降低雄激素水平、减轻多毛症状,提高妊娠率,但由于手术后卵巢周围粘连发生率高,目前临床已不常用此法。26. 多囊卵巢综合征患者能接受辅助生殖技术吗?体外受精-胚胎移植(IVF-ET),俗称试管婴儿,是将卵子和精子取到体外,在人工控制的环境下完成受精过程,之后再把早期胚胎移植到女性子宫内,孕育至足月分娩。这项技术可以应用于常规促排卵无效的多囊卵巢综合征无排卵性不孕妇女,助孕效果明显。27. 多囊卵巢综合征患者怀孕后要注意什么?试管婴儿助孕的患者需要使用黄体酮进行黄体支持,胚胎移植 2 周后测血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平确定妊娠与否,移植 4~5 周后行阴道超声检查确定是否宫内妊娠。尽量避免多胎妊娠,杜绝三胎及以上妊娠,孕期定期检查,防治并发症,预防自然流产。
近来很多患者因宫颈糜烂就诊,在这里向大家解释一下宫颈糜烂和什么样的宫颈糜烂需要治疗的问题。首先“宫颈糜烂”这个说法已经过时,因为对其形成的原因已经有了新的认识。现在较为规范的名称为“宫颈柱状上皮外生”。宫颈由鳞状上皮和柱状上皮两种上皮细胞覆盖,柱状上皮位于宫颈管内,而鳞状上皮位于宫颈外口与阴道上皮相延续,鳞状上皮看起来比较光滑,而柱状上皮看起来比较粗糙,也就是常说的“糜烂”。也就是说,宫颈糜烂其实是应该长在宫颈管里面不被看见的柱状上皮长到了外面来被我们看到了,它其实并不是一种病,而是一种生理现象,柱状上皮的外生会随激素水平的波动而变化,幼女和绝经后妇女一般不会出现糜烂,因为雌激素水平降低,柱状上皮长回里面去了,而育龄期妇女很多都被诊断为“宫颈糜烂”,因为这个时期的妇女雌激素水平高,柱状上皮容易外生。说道这里大家应该明白了,“宫颈糜烂”并不可怕,也不需要治疗。那么什么情况下我们需要关注宫颈糜烂呢?首先,育龄期妇女应该每1-2年进行一次宫颈细胞学检查,以排除宫颈癌或者癌前病变,因为早期的宫颈癌与宫颈糜烂肉眼是分别不开的,如果进行了宫颈细胞学检查没有问题,宫颈糜烂完全可以不治疗。另外有两种情况的宫颈糜烂需要物理治疗,一种是有性交出血,因为出血会影响性生活质量而且引起精神紧张,所以需要进行物理治疗。另一种情况就是宫颈糜烂合并感染,有脓性的宫颈分泌物,需要进行宫颈炎的治疗。
近来很多医院对普通患者进行高危型HPV检测,将其作为一种初诊常规的筛查手段。按照宫颈癌筛查的原则,在没有进行宫颈细胞学检查(即TCT)之前是不应该做HPV检测的,因为有性生活的女性中HPV感染是很常见的,大约在10%左右,而大部分的女性会自愈而不需要特殊的处理。如果不进行TCT的检测而进行HPV检测,会无谓的增加患者的负担,并且对检测阳性的妇女造成很大的心理负担,从而导致一系列不必要的治疗。目前认为阴道用干扰素对治疗HPV感染有一定的效果,但并不确切,没有作为标准的治疗手段。 正确的筛查程序是进行TCT检测,如果TCT无异常时不需要检测HPV的。而如果TCT结果为ASCUS,此时才需要检测HPV。这是因为研究表明,ASCUS是一种鳞状细胞不典型的表现,其意义不明确,如果HPV感染阳性,那其向宫颈癌前病变或癌发展的机会较大,因此对于ASCUS并且HPV阳性的患者,建议进行阴道镜检查及宫颈活检。而对于ASCUS而HPV阴性的患者,其向宫颈癌发展的机会较小,因此不建议行阴道镜检查,而建议隔3-6个月重复TCT检查。而如果TCT结果为高于ASCUS的病变,例如ASC-H,LSIL,HSIL等则建议直接进行阴道镜检查,因此也不需要进行HPV的检测。 综上所述,高危型HPV的检测只是在TCT检测为ASCUS的情况下作为是否建议阴道镜及宫颈活检的一种辅助手段,而不应作为初次的常规筛查手段。请广大病友不要误信某些医疗结构对HPV感染的夸大作用,而浪费大量的金钱和时间,造成沉重的经济和心理负担。
腹腔镜手术,俗称“钥匙孔”手术,在妇科腔镜手术中最具代表性。手术时首先在腹壁上切开3个小口(直径0.3cm—1cm),并将套管置入腹腔,建立腹腔与外界的通道。利用这些通道将特殊的腹腔镜器械深入腹腔内,其中摄像装置可以清楚地将腹腔内的影像显示在监视屏幕上,手术医生直视屏幕完成各种手术操作。目前,腹腔镜技术在治疗妇科疾病中的作用越来越受到人们的注目,它兼有诊断和治疗双重作用,可以在诊断的同时进行手术治疗。相比于传统开放手术,它具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、并发症少、住院时间短、不留明显瘢痕等优点,深受广大女性患者欢迎! 一、妇科腹腔微创手术能治疗哪些疾病? 1.各类宫外孕,输卵管绝育术;2.不孕症、输卵管疏通;3.卵巢囊肿、肿瘤、卵巢黄体破裂、多囊卵巢综合症;4.子宫肌瘤、子宫脱垂、功能失调性子宫出血;5.子宫内膜异位症、子宫肌腺症、卵巢巧克力囊肿;6.盆腔炎和盆腔脓肿;7.宫颈癌、子宫内膜癌以及早期卵巢癌根治性手术;8、病因不明的慢性盆腔疼痛、卵巢组织活检等。二、一次手术可以同时治疗妇科疾病和胆囊结石吗?如果患者有妇科疾病(如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等)同时患有胆囊结石胆囊炎,传统的手术是先行外科行胆囊切除术,住院7~10天,后2~3个月再住妇科手术治疗,住院10~15天,两次住院,两次麻醉,两次手术,病人损伤大,痛苦大,住院时间长,费用高,家属需要耽误较长的时间往返照顾病人。如果实行腹腔镜微创妇科、外科联合手术治疗,只需住院一次,约3~5天,一次麻醉,可同时切除胆囊及妇科盆腔肿物,24小时即可下地活动,进食早,术后恢复快。三、“打眼”手术能彻底吗?部分病人存在顾虑,认为“打眼”手术不如开腹手术更直观,更可靠,其实不然。腹腔镜手术是通过改进手术操作方法及手术器械,而使手术操作更方便、更可靠。腹腔镜手术视野更清晰,手术操作更细致,出现并发症的可能性更小。目前,美国、新加坡等国已经立法,如医生不能首先采用“打眼”手术,给病人增加了痛苦,则被视为违法。四、肥胖病人能实施腹腔镜手术治疗妇科疾病吗?肥胖病人更适宜腹腔镜手术治疗。肥胖病人实行开腹手术,由于切口大而深,皮下脂肪易液化,故容易引起术后切口感染,切口疝等。另外,肥胖病人呼吸功能明显低于体重正常者,术后肺感染、肺不张等并发症也明显高于体重正常者。如果行腹腔镜手术,肥胖病人和体重正常者在伤口大小、手术时间长短、对肌体损伤及术后并发症的发生率上两者无差别。腹腔镜手术切口感染、肺部感染等并发症的发生率低于开腹手术。因此,肥胖患者更适合行腹腔镜手术。五、大的盆腔肿物(如子宫肌瘤、卵巢囊肿等)怎样从小口中取出?如果视异位妊娠,切除输卵管,切除物从小口中可以方便地直接取出。如果视卵巢囊性肿物,可以先用细长的穿刺针,将囊内液体吸出,使肿物缩小,从腹壁小口中取出。如果是较大的实性肿物,如子宫肌瘤等,可以先用专用器械将肿物切割成条状,然后从腹壁小切口取出。以上所取标本都需事先放入标本袋中从腹壁小口取出。也可以将整个肿物从阴道中取出。切除大的肿物,腹壁没有大的瘢痕,只有3—4个小口(0.5~1cm),愈合后完全看不出有手术痕迹。六、保留输卵管腹腔镜手术术后能再怀孕吗?许多资料证明,如果没有其它不孕的因素,输卵管整形手术与输卵管切除术后的患者妊娠率没有区别,但保留输卵管的手术术后持续性宫外孕以及再次宫外孕的风险明显比切除输卵管高,因此现有的指南都不建议保留输卵管。七、腹腔镜切除卵巢囊肿能保留患侧卵巢排卵功能吗?能。卵巢囊肿病人可以视病情情况将囊肿剥除而保留部分正常卵巢,保留卵巢的内分泌功能不影响排卵。八、多囊卵巢综合症病人能采用腹腔镜治疗吗?能。多囊卵巢综合征是由于丘脑下部 —— 垂体 —— 卵巢之间激素分泌、调节异常导致的一组复杂的症候群。其特征是:患者卵巢不排卵。临床上出现月经失调,肥胖,多毛,双侧卵巢增大等症状。传统的手术治疗是开腹手术,楔形切除卵巢。腹腔镜治疗多囊卵巢综合症可以使90%的患者恢复排卵功能,术后妊娠率可达70%,并且操作简单,术后盆腔粘连少。目前,腹腔镜治疗多囊卵巢综合症已经取代了开腹的卵巢楔形切除术。九、腹腔镜能治疗盆腔炎和盆腔脓肿吗?能。多数经开腹治疗盆腔炎的手术探查都认为炎性组织水肿,组织脆性增加,手术是容易撕裂,组织充血,毛细血管极易出血,止血不理想,因此,术中常需要输血。术后因存在感染扩散和切口感染等使抗生素的用量较大。而腹腔镜的微创损伤小,没有输血的必要,术后用药也减少,是一种损伤小、有诊断兼治疗作用的好方法,可以用于盆腔炎和盆腔包块的诊断和治疗。十、什么样的病人可以进行腹腔镜治疗?没有严重的心血管病,无心肺功能不全,没有中、晚期妊娠者,无凝血功能障碍及血液病者,均可以应用腹腔镜治疗。
宫颈糜烂并非正的糜烂宫颈糜烂是妇女的多发病和常见病。文献报道,在已婚已育妇女中,其发病率高达40%~60%。女性的子宫颈分内口和外口。内口上皮是一种纤细、会分泌粘液的红色柱状细胞,外口由灰黄色的鳞状上皮覆盖。在某些因素的作用下,子宫颈外口的鳞状上皮就会被柱状上皮所覆盖,就形成了宫颈糜烂。阴道镜下观察糜烂面,实际上是完整的柱状上皮,因柱状上皮为单层,其下的间质呈红色,故肉眼观察为红色糜烂样。由此可见,宫颈糜烂并非真正的糜烂,与正常光滑的子宫颈相比,只是直观上感觉像糜烂而已。此种改变与宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界移位有关。阴道镜下观察到的宫颈“糜烂”是鳞柱交界转化区。很多女性之所以会对这个病如此恐惧,很大程度上也是因为被“糜烂”两个字吓坏了。患宫颈糜烂多无症状很多女性都是在正常体检时被意外发现患有宫颈糜烂,而之前并没有任何症状。这是为什么呢?这是因为宫颈糜烂本身并不是炎症,即不是病理学意义的上皮缺失和炎症反应,而是宫颈柱状上皮异位,属宫颈生理变化之一,不是病理改变。当无病原微生物感染时,即不合并炎症时,宫颈糜烂患者可无临床症状,或仅表现为分泌物增多。部分患者可能出现血性白带或性交后出血。当然,也有一些患者的症状比较重,除了白带异常,可能还存在腰酸、外阴和阴道瘙痒等症状。但这并非宫颈糜烂本身所致,而多是因为合并的炎症感染所致。性生活不是宫颈糜烂的直接原因有人认为,宫颈糜烂是性生活导致的,因此一旦被诊断患上了宫颈糜烂,就对过性生活相当排斥。实际上,这种观点是错误的。目前,关于宫颈糜烂的真正病因尚不清楚,一般认为婚后机械性刺激或损伤,如分娩、人工流产或性生活过于频繁,可造成不同程度的宫颈鳞状上皮破坏,宫颈局部抵抗力降低,易引起宫颈炎症。但是临床发现,没有性生活的女性,仍然存在宫颈糜烂,有时甚至是重度糜烂。由此可见,性生活并非是导致宫颈糜烂的罪魁祸首。同时,专家提醒未婚,或无性生活的女性,如果有持续性白带增多,或伴有颜色、质地的改变,也应及时到妇科门诊就诊,以查明原因,及时治疗。宫颈糜烂并不一定导致不孕 过去认为,宫颈糜烂常常伴有炎症,而炎症细胞会吞噬精子,同时还能导致宫颈粘液性状的改变,从而妨碍精子穿透宫颈粘液到达子宫腔。精子无法顺利到达宫腔,自然也就不能和卵子相遇,受孕也就无法实现。但现在发现,更多的年轻女性的宫颈糜烂只是宫颈上皮细胞类型的改变,并不伴有炎症感染,因此也就不会导致不孕。对于准备怀孕的女性,如果宫颈糜烂不伴有什么症状,生育专家建议应积极尝试怀孕,而不必急着对宫颈糜烂做过多治疗。如果伴有白带过多或白带发黄,已经引起不适,可适当用药物进行治疗,待症状改善后可尝试怀孕。宫颈糜烂与癌变无关许多患有宫颈糜烂的女性都担心会发生宫颈癌,认为宫颈糜烂越重,时间越长,越容易发生宫颈癌。理论上讲,宫颈糜烂是一种生理改变,即宫颈的鳞状上皮被柱状上皮取代所致,而非真正的糜烂。而宫颈癌是宫颈鳞状上皮发生异常改变,主要原因是人乳头瘤病毒(HPV)感染所致。二者的发病原因和发病机制不同,病理变化也不同。因此,单纯的宫颈糜烂,如不合并HPV感染,并不会导致宫颈癌的发生。但是,需要提醒宫颈糜烂女性,在进行妇科检查时,应行宫颈脱落细胞学检查,初步除外宫颈癌的可能。因为,仅行妇科检查很难区分早期宫颈癌和宫颈糜烂。有条件者,在行宫颈脱落细胞学检查的同时,应行HPV检测,以除外宫颈癌和癌前病变的可能。阴道冲洗对治疗宫颈糜烂有帮助吗?女性阴道粘膜表面是鳞状上皮,它受到女性性激素的影响,发生着周期性脱落,具有保护作用。同时,鳞状上皮细胞能分泌糖原,糖原被寄生于阴道内的乳酸杆菌分解为乳酸,从而保持阴道内酸性环境,抑制细菌的生长与繁殖。正常情况下,不建议女性做过度的阴道冲洗,这对于维持阴道的酸性环境并无益处,反而会导致菌群失调,从而引发阴道炎症。宫颈糜烂并不是细菌感染引起,如果应用消毒、杀菌、止痒、消炎类的洗液来冲洗阴道,可能会破坏阴道本身的保护屏障,不但对宫颈糜烂无益,而且可能造成阴道继发感染。因此,如果宫颈糜烂不伴有阴道炎症,不主张应用阴道局部冲洗液。宫颈糜烂能治愈吗?目前,国内治疗宫颈糜烂应用最广泛的方法是物理治疗。通常认为物理治疗能够一次性治愈宫颈糜烂。实际上,在病因不清楚的情况下,无论何种保守治疗手段,都不可能完全治愈宫颈糜烂。临床上,经常遇到宫颈糜烂物理治疗治疗后,糜烂区变光滑(柱状上皮被鳞状上皮取代),但经过一段时间,宫颈糜烂又再次出现的情况。究其原因,无论应用微波、电熨、激光或冷冻的方法,其原理均是破坏糜烂面的柱状上皮,使其坏死、结痂脱落,新生鳞状上皮长入,达到“治愈”。如果真正病因不去除,宫颈糜烂就可能再发生。宫颈糜烂到底还要不要治?近年来,对宫颈糜烂的处理学术界有了一些新的观念。当无病原微生物感染时,宫颈糜烂可无临床症状,或仅表现为分泌物增多,不需进行治疗。(1)<30岁,对于单纯、表浅糜烂多为生理性变化,不必特殊处理。(2)>30岁,或颗粒型糜烂、不对称糜烂、有接触性出血、宫颈硬度不同,应作宫颈病变三阶梯筛查,除外宫颈病变。(3)颗粒型或乳突型糜烂,如合并有白带增多,外阴阴道瘙痒等炎症症状,应进行治疗。在除外宫颈癌的情况下,多主张行物理治疗。(4)物理治疗方法较多,但治疗原理相同,疗效相近。关键是掌握正确的适应证,规范操作,注意围治疗期处理。物理治疗对以后妊娠和分娩有影响吗?采用激光等物理方法进行治疗,对宫颈可能会造成轻微损伤,在日后分娩时可能会影响宫颈的扩张性。在打算怀孕之前最好先到医院做一下检查,如果宫颈糜烂不影响怀孕或未合并急性感染可以先怀孕,待分娩后再进行激光治疗。但如果病情需要,还是应听从医生的建议,积极配合治疗。物理治疗原则上只是破坏宫颈表面的一层细胞,通过损伤修复,使柱状上皮细胞转化为鳞状上皮细胞,从而治疗宫颈糜烂,因此物理治疗不会导致宫颈口狭窄,更不会造成不孕。
一:定义自然流产:通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出。妊娠不足28周,胎儿体重不足1000g;发生率为10-15%。有文献报道为15-20%。复发性流产:指自然流产连续发生3次或3次以上者。(近年倾向于2次及以上)。二:复发性流产的临床分类:根据病因和发病机制,复发性流产有七种因素,可分为非免疫类和免疫类两种类型。遗传学因素:指夫妻双方或一方或胚胎染色体异常所致流产,占人类自然流产中的大多数。解剖学因素:指子宫发育及解剖学异常所致流产,包括先天性畸形、子宫肌瘤和宫腔粘连等。免疫学因素:自体免疫和同种免疫功能失调均可引起重复性流产。复发性流产相关的免疫学因素,包括经典的自体免疫性疾病,如系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征;同种免疫功能失调包括母体细胞毒性抗体、母亲缺乏封闭抗体和自然杀伤细胞功能紊乱等。遗传性易栓症:凝血因子基因突变引起的遗传性易栓症是引起复发性流产的重要原因,但有许多存在凝血因子基因突变妇女的生育史正常,因此,难以确定哪些妇女应该进行易栓症的筛查。(曾发生妊娠8周后或胎心出现后流产,原因不明的复发性流产妇女应进行筛查)内分泌因素:主要包括甲状腺疾病、糖尿病、多囊卵巢综合征和黄体功能不全感染因素:阴道宫颈感染引起早期流产罕见,细菌性阴道病增加流产风险。怀疑生殖道支原体感染的妇女,经验性抗生素治疗优于复杂的细菌培养和多种抗生素治疗。环境因素:吸烟、饮酒和引用浓咖啡是引起流产的主要环境因素。原因不明的复发性流产:通过全面和系统检查后,仍有一半以上的无原因可循,其中多数再次妊娠结局良好。(外源性的孕酮或小剂量阿司匹林治疗原因不明的复发性流产无重要临床价值)三、复发性自然流产的免疫机制从免疫学角度来讲,妊娠犹如同种异体移植,胚胎与母体之间存在复杂而特殊的免疫学关系。大量研究表明:胎盘分泌的抑制因子及保护抗体、外周免疫无反应性、滋养层独特的主要组织相容性复合体(MHC)表达,补体调节蛋白的表达、母胎界面复杂的激素网络和细胞因子网络的调节作用等因素参与了这一复杂精密的免疫调控。这种关系使胚胎不被排斥,妊娠得以维持。若母儿双方免疫平衡被打破,则引起母体对胎儿的排斥发生流产。四:免疫性复发性流产抗磷脂抗体:几乎所有系统性红斑狼疮发生的胎儿死亡均与抗磷脂抗体有关,它是预测胎儿宫内窘迫或死亡最敏感的指标。尽管复发性流产中,抗磷脂综合征较少见(3-5%),但一经发现应积极治疗。LAC和ACL的检测结果极少发生重叠,价格也比较便宜,是所有复发性流产的妇女常规检测指标。抗核抗体(ANA)和抗甲状腺抗体:多数复发性流产妇女的ANA和抗甲状腺抗体浓度升高,但意义不明,两者检测均无预后价值和有效的治疗方法。抗子宫内膜抗体:结合CA125升高,子宫内膜异位症诊断率75%以上。抗卵巢抗体五、自身免疫性复发性流产诊断标准主要依靠实验室检查。实验室标准有2项:抗凝狼疮因子(LAC)、抗心磷脂抗体(ACL)。如果以上检查结果异常,应间隔6周,至少重复2次,以验证试验结果。抗磷脂综合征(antiphospholipid·syndrome)是一种自体免疫功能失调,具有特异性临床和生化变化的临床疾病,临床诊断标准包括血栓栓塞性疾病(动脉、静脉、小血管)和流产(妊娠10周以内≥3次、妊娠10周以后的死胎、≤34周前的严重子痫前期或胎盘功能不全相关的早产)。与多数重复性流产妇女不同,抗磷脂综合征引起的流产中,约1/3~3/4为死胎(妊娠10周后)。胎儿死亡与胎儿生长迟缓、羊水过少和胎盘功能不全引起的缺血相关。研究证据显示,抗磷脂抗体主要引起血小板(促进黏附)和血管内皮(前列腺素/血栓素在此处代谢的变化引起血管收缩)功能异常和促进血栓形成。血液中抗磷脂抗体也与滋养细胞和内皮细胞表面(连接素ⅴ)抗血栓性磷脂结合蛋白水平降低相关。病情严重患者,子宫螺旋动脉病变和胎盘梗塞十分常见。胎盘血栓栓塞形成是抗磷脂综合征妇女发生晚期流产的重要机制,但却难以解释早期妊娠(10周前)发生的流产,因此时母体动脉与绒毛联系已经建立。六、自身免疫型复发性流产的治疗抗磷脂综合征的治疗,包括抗血小板药物(阿司匹林)、抗凝药物(肝素)和免疫抑制剂(强的松和免疫球蛋白)。研究发现,肝素疗效优于阿司匹林,而阿司匹林与肝素合用优于二者单独使用。联合方案包括计划妊娠时开始服用阿司匹林(75~85mg/d),确立妊娠后,开始给予未分溜肝素治疗(5000~10000U,皮下注射,2次/天)。但以上治疗并不能完全消除妊娠并发症(早产、胎膜早破、宫内发育迟缓、胎儿死亡、子痫前期和胎盘早剥),此外,还可引起胃出血和骨质疏松症。有学者的观点如下自身抗体导致的流产为免疫高反应型,采用小剂量、短疗程、个体化免疫抑制和抗凝疗法,具体用法如下。1、 免疫抑制疗法:采用小剂量泼尼松(5mg/d)。用药指征:抗磷脂抗体持续阳性或呈中、高水平;用药时间:自确定妊娠开始;疗程:长短根据抗磷脂抗体水平变化:频繁出现阳性或持续阳性者用药至妊娠结束;用药期间抗体水平转阴1~2个月可考虑停药。合并系统性红斑狼疮(SLE)者,泼尼松用药剂量及用法根据SLE治疗方案。2、 抗凝疗法:采用小剂量阿司匹林和(或)低分子肝素。阿司匹林指征:适用于血小板激活状态者:血小板聚集试验和(或)α2颗粒膜蛋白(GMP2140)水平增高;用药时间:从确定妊娠开始至产前3d;剂量:药物起始剂量为25mg/d,后继用量根据控制血小板聚集试验在35%~75%/ml之间所需要的剂量调节,一般用量在25~75mg/d之间。低分子肝素指征:适用于D2二聚体水平≥1.0μg/ml的高凝状态者用药时间:从确定妊娠开始至产前3d;妊娠期间密 检测D2二聚体水平变化;免疫性复发性流产同种免疫型:该型流产的诊断是排除性诊断,即排除染色体、解剖、内分泌、感染以及自身免疫等方面的病因,未能发现其他导致流产的原因,称之为同种免疫型,也可称为原因不明复发性流产,约占免疫性不孕的2/3。目前被认为与孕期母体对胎儿父系抗原呈低识别和(或)低反应,以致无法产生足够的保护性抗体或封闭抗体而胎儿遭排斥。同种免疫性复发性流产诊断标准连续3次或3次以上流产史,而无活产、死产、死胎史;常规病因筛查均未发现染色体和解剖异常,也无感染、内分泌及自身免疫性疾病。同种免疫性复发性流产实验室检查夫妇HLA相容性增大,即夫妇共享2~3个组织相容性抗原,导致母体对胎儿抗原呈低识别、低反应,无法产生足够的保护性抗体或封闭性抗体,而使胎儿遭受免疫打击流产。人类白细胞抗原(HLA):夫妇HLA相容性增大,即夫妇共享2~3个组织相容性抗原,导致母体对胎儿抗原呈低识别、低反应,无法产生足够的保护性抗体或封闭性抗体,而使胎儿遭受免疫打击流产。封闭抗体(BA):在正常孕妇的血清中,存在一种抗配偶淋巴细胞的特异性IgG抗体,它可抑制淋巴细胞反应(MLR),封闭母体淋巴细胞对培养的滋养层的细胞毒作用,防止辅助T细胞识别胎儿抗原的抑制物,并可阻止母亲免疫系统对胚胎的攻击。故称其为封闭抗体(blocking·antibodies,BA)。目前发现的封闭抗体主要有以下几种:1、抗温B细胞抗体:为抗胎儿B淋巴细胞表面HLA-D/DR抗体;2、抗冷B细胞抗体:系非HLA冷B抗体;3、抗特异性抗体:对母体辅助T细胞表面HLA-D/DR受体的基因抗体。4、抗TLX抗体:是对绒毛及淋巴细胞共同抗原的抗体,可封闭混合淋巴细胞反应;5、抗Fc受体的抗体:为封闭丈夫B淋巴细胞上Fc受体的非细胞障碍性抗体;6、抗父体的补体依赖性抗体(APCA)。封闭抗体的可能作用机制:体外研究显示妊娠时母体可产生致敏T细胞,它能破坏胚细胞。但致敏T细胞的杀伤功能可被特异性抗体所抑制,然而习惯性流产的妇女80%-90%测不到这种特异性的封闭抗体,体内存在未被抑制的细胞毒细胞。这些细胞可直接作用于胚胎,或通过释放炎性介质间接损害胎儿或胎盘,而导致流产。免疫效应细胞:目前研究最多的是T细胞和NK细胞。CD56+CD3+T细胞比例下降;CD56+CD16+NK细胞增高,CD56+CD16-NK细胞减少。辅助T细胞因子:Th1和Th2。Th1以分泌IL-2,IFN-γ及TNF-α、TNF-β、IL-12等为主,直接或间接地损害早期胎盘细胞。Th2以分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10及IL-13等为主。主要介导细胞免疫产生和同种排斥反应的免疫耐受。Th1/Th2升高不利于妊娠维持。同种免疫型复发性流产的治疗采用小剂量淋巴细胞主动免疫疗法:免疫原:可为患者丈夫或无关第三个体淋巴细胞(男性或女性均可使用),两者效果无差异;疗程:从孕前开始,孕前主动免疫2次为一个疗程,孕后再主动免疫一个疗程;注射方法:淋巴细胞总数20~30×10·6,皮下注射,间隔3周;怀孕时机:第一疗程结束后,鼓励患者在3个月内妊娠,如获妊娠则再进行1个疗程。如未妊娠则在排除不育症的情况下,重新进行1个疗程免疫。淋巴细胞主动免疫疗法可能的作用机理:用特异性抗原作为致敏原,通过致敏反应促使患者产生个体特异性因子,提高患者的免疫反应性,防止了胚胎或胎儿父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤。尚无对母体及后代有明显副作用的报道。我们观察到免疫疗法的后代出生体重、出生后生长发育和智力,与正常对照组子代无差异,证实免疫疗法是安全、有效的。同种免疫型合并自身免疫性复发性流产的治疗同种免疫型患者应该检测是否有血小板激活状态及高凝状态,如有,则应在主动免疫基础上联合抗凝治疗方案,阿司匹林和(或)低分子肝素。具体方案:① 同种免疫型不伴有血小板聚集性增高和高凝状态:应用主动免疫。② 同种免疫型伴有血小板聚集性增高:应用主动免疫和阿司匹林。③ 同种免疫型伴有高凝状态:应用主动免疫和低分子肝素。④ 同种免疫型伴有血小板聚集性增高和高凝状态:应用主动免疫、阿司匹林和低分子肝素.关于输注免疫球蛋白(intravenous·immunoglobulins,VIG)1988年IVIG国外开始用于复发性流产的治疗;是一种被动免疫疗法;目的是用IVIG中的抗体阻断抗体介导的免疫损害。研究认为,小剂量阿斯匹林联合应用IVIG比单用阿斯匹林显示出较好的疗效,同时发现,IVIG的治疗效果有剂量依赖性。有人提出适宜的病例选择和合理的治疗时间是IVIG治疗成功的关键。关于IVIG的治疗有待进一步研究。
围绝经期分为绝经前期、绝经期和绝经后期三个阶段,年龄范围在40~65岁。一般绝经前5~10年,生殖功能开始减退,绝经后6~8年,可以认定已进入老年,可见围绝经期达20年之久。凡40岁以上妇女出现月经不规律或闭经,并伴随潮热、出汗、胸闷、心悸,烦躁、失眠、忧郁易激动,焦虑、无故悲伤啼哭;记忆力减退,注意力不集中;尿频、尿痛;外阴瘙痒、阴道干涩疼痛、性交困难等,即提示卵巢功能不足、雌激素水平低下。我国妇女的绝经年龄平均是49.5岁。近10年来,国际上围绝经期医学发展很快,对围绝经期的研究重点,已从围绝经期综合征等自限性疾病,转移向心血管病、骨质疏松症、泌尿生殖道萎缩性疾病和老年痴呆症方面,本文简述如下。 1.心血管疾病 ⑴发病概况:国内外许多研究报告提出绝经前女性的心血管疾病危险性低于男性,但一旦绝经,危险性持续、快速增加,与男性相似,是绝经后妇女病残和丧失生活能力的主要原因,也是绝经后妇女死亡的主要原因,且死亡率显著高于癌症、脑血管疾病、肺部疾病、感染性疾病、糖尿病等疾病。有人曾对围绝经期的妇女随访调查,发现45~51岁女性绝经后冠心病的发病率是绝经前的2.7倍,可见围绝经期与心血管疾病有着密切的联系。 ⑵发生机制:进入围绝经期由于卵巢分泌的雌二醇降低,造成血脂改变,其中对心血管有保护作用的高密度脂蛋白下降,不利于心血管的低密度脂蛋白、甘油三酯上升,因此动脉内膜壁逐渐增厚,氧气进入受阻,致使血管壁中层缺氧,更影响脂质的转化和运输,进一步促进胆固醇沉积增加,造成动脉粥样硬化,因而冠心病发病率随之增加。 ⑶干预措施:心血管疾病主要的一级预防措施(除了戒烟和控制饮食之外)是减轻体重、降低血压、控制糖尿病及血脂。有证据表明如果在围绝经期开始应用激素治疗并且长期持续使用,则激素治疗具有心血管保护作用。激素治疗通过改善胰岛素抵抗能够明显降低糖尿病的风险,其对心血管疾病的其他危险因素,如脂蛋白谱和代谢综合征,可能也有作用。对于年龄<60岁、无心血管疾病的近期绝经者,开始激素治疗不会引起早期危害,实际上能够降低心血管疾病的发生率和死亡率。60岁以上的妇女是否继续激素治疗,则需根据总体情况分析利弊。 2.骨质疏松 ⑴发生机制:绝经后雌激素缺乏相关的并发症中最常见、研究最多、机制相对明确的一种绝经相关疾病为绝经后骨质疏松症,通常发生在绝经后5~10年。骨质疏松虽然由多种高危因素引起,但绝经后卵巢功能衰退、体内雌激素水平降低是其主要原因。近年来研究发现,雌激素受体除存在于生殖系统与第二性征器官中,亦存在于全身很多部位,如心血管系统中的心肌、冠状动脉、颈动脉等其他尚有骨骼、皮肤、泌尿道、肝脏等。骨骼的成骨细胞和破骨细胞都有雌激素受体,雌激素对骨骼有保护作用,绝经前期妇女雌激素水平开始下降,绝经后妇女雌激素处在较低水平。绝经后骨质疏松症的发生主要与以下两方面因素相关:一是绝经前成年期获得的骨峰量的高低:骨峰量与遗传、生活方式及营养因素有关,低骨峰值者可能会早发骨质疏松症;二是绝经后骨丢失的速率加快,雌激素缺乏是骨丢失的重要因素。 ⑵干预措施:由于绝经后骨质疏松症通常无症状,因此容易被医生和患者忽视。目前有效的干预措施是加强老年人的健康保健,定期进行骨密度测定,有助于早期诊断。骨质疏松症一旦发生,目前尚无有效的、可恢复患者骨量的药物,预防主要针对其病因,如提高骨峰值量和预防骨的加速丢失。激素治疗的预防作用已经被观察性研究与随机对照临床研究的证据所肯定,绝经后骨质疏松症是激素治疗的明确指征,不仅可以预防进一步骨量丢失,也可以增加骨密度,长期应用可明显降低椎体骨折与非椎体骨折的发生率。美国食品与药物管理委员会将激素治疗作为骨质疏松症的预防用药,而加拿大骨质疏松协会的科学建议委员会将其作为骨密度低妇女的一线预防药物以及骨质疏松症的二线预防药物。因此建议在绝经早期即开始应用,一般应用5年以上,同时作好每年的监测和评估工作。但对于准确的疗程尚无一致的意见。有学者建议可在绝经早期使用激素治疗,绝经中晚期换用雌激素受体调节剂或二磷酸盐类药物。 3.泌尿生殖道萎缩性疾病 ⑴发生机制:泌尿生殖器官是雌激素作用的靶器官,雌激素缺乏可导致组织发生萎缩性改变,阴道黏膜脆薄,常有毛细血管破损所致不规则点状出血或血性分泌物。阴道上皮细胞内糖原含量减少,阴道乳酸杆菌消失,酸度逐渐降低,有利于其他病菌生长,易发生非特异性炎症,一般称为萎缩性或老年性阴道炎。绝经后由于长时间雌激素不足,提肛肌等盆底肌肉张力减低,支托子宫和膀胱的韧带以及主韧带等结缔组织失去弹性与坚韧度,阴道前壁膨出,子宫下垂,尿道周围支持组织变弱,可使尿道及膀胱移位,以致解剖关系改变,膀胱出口关闭不全,尿道后角改变。这些解剖上的改变使膀胱、尿道功能有许多异常的表现,如残余尿增加、尿频、尿急或排尿困难、灼热、尿失禁,反复发作泌尿系感染等。 ⑵治疗与预防:老年萎缩性阴道炎、尿道炎是激素治疗的主要适应证之一。雌激素可以促进阴道、尿道上皮成熟,维持阴道上皮足够的糖原储备,促使阴道菌群转变以乳酸杆菌为主, 降低阴道PH值,预防病原菌向尿道移行感染。从目前的报道看,激素治疗对泌尿生殖萎缩的治疗效果是肯定的,尤其局部应用雌激素制剂,几乎无不良反应发生。对于老年萎缩性阴道炎开始可连续用药2~3周,然后根据症状改善情况,1周给药1或2次,如症状完全缓解,可以停药,症状复现可再次用药。但激素治疗对于尿失禁的疗效尚不肯定,多数认为可以改善症状,但无法根治。同时,对于性功能减退的妇女当阴道萎缩、分泌减少缓解后,性生活质量同样得到改善。 4.激素治疗的几个问题 ⑴适应证:激素治疗是缓解绝经症状最有效的方法,首选适应证为血管舒缩症状、神经精神症状、泌尿生殖道萎缩和骨质疏松。激素治疗起用时间为绝经早期,即开始出现卵巢衰退的症状。无子宫的患者用雌激素;绝经早期或过渡期用雌激素+孕激素周期续贯,孕激素不少于10~14天。对绝经后不需要有月经来潮的病人用雌激素+孕激素连续联合。 ⑵禁忌激素:已知或怀疑妊娠,原因不明的阴道出血或子宫内膜增生,已知或怀疑患有乳腺癌,已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤,6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病,有严重肝功能障碍,以及系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症、脑膜瘤患者。相对禁忌证为子宫肌瘤、子宫内膜异位症、未控制的糖尿病和严重高血压、有血栓病史、胆囊疾病、癫痫、哮喘、偏头痛、高催乳素血症、乳腺良性疾病及乳腺癌家史。 总之,激素治疗的安全性很大程度上取决于年龄,小于60岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题,最新数据及对较前研究重新分析表明,对于大多数妇女来说,如果在绝经的前几年便开始激素治疗,那么,在有明确指征的情况下,潜在的益处很多,而风险很少。